Traitement des douleurs à l'épaule

Les causes de l'arthrose de l’épaule

L’arthrose de l’épaule est longtemps bien tolérée contrairement à celle des articulations portantes (sur lesquelles on marche). L’arthrose de l’épaule se manifeste le plus souvent par des douleurs de l’épaule, un enraidissement progressif (diminution des mobilités) et parfois des craquements à la mobilisation. Il peut s’y associer des blocages articulaires dus à des corps étrangers. Il existe deux types d’arthrose, les omarthroses centrées et les omarthroses excentrées.

Il faut distinguer les arthroses primitives (sans cause retrouvée) et les arthroses secondaires consécutives à une cause connue.

L’omarthrose survient parfois à la suite d’un traumatisme ou plutôt de micro traumatismes répétés ayant lésé les tendons qui recouvrent l’articulation de l’épaule (coiffe des rotateurs) et l’on parle d’omarthrose excentrée : la tête de l’humérus (os du bras) est ascensionnée et n’est donc plus centrée face à la cavité de l’omoplate (glène). Si l‘arthrose liée à l’usure de l’articulation est primitive, il s’agit d’une omarthrose centrée : l’articulation s’altère mais les tendons de l’épaule sont normaux, et la tête de l’humérus reste en face de la glène.

L’instabilité de l’épaule avec de multiples épisodes de subluxation ou luxation (déboîtement) peut également conduire à l’arthrose.

Le traitement de l’arthrose de l’épaule

Le traitement médicamenteux et physique (médicaments, infiltrations, rééducation, etc.) est assez semblable qu’il s’agisse d’une omarthrose, centrée ou excentrée.

Pour les arthroses centrées, malgré la bonne tolérance clinique il faut une surveillance rigoureuse de la qualité des tendons (coiffe des rotateurs) pour éviter d’avoir à traiter au stade de rupture tendineuse, ce qui donnerait de moins bons résultats.

A noter que la magnétothérapie employant les champs magnétique pulsés a des résultats inespérés. 

Lorsque le traitement médical a perdu son efficacité et qu’une intervention chirurgicale devient nécessaire on peut avoir le choix entre plusieurs traitements.

Un débridement arthroscopique (sous caméra vidéo et minimes incisions) consistera à enlever les corps étrangers à traiter la lésion du biceps, et en une synovectomie (ablation de la membrane inflammatoire articulaire).

On peut également être amené à réaliser une prothèse d’épaule.

Les prothèses totales d’épaule sont devenue parfaitement fiables et leurs résultats superposables à ceux de la prothèse de hanche ou de genou, avec plus de 90% de bons résultats durables.

L’efficacité est très importante sur la douleur et sur la mobilité notamment dans les omarthroses centrées (coiffe intacte). Pour l’omarthrose excentrée (lésion des tendons de l’épaule),d’autres types de prothèses peuvent être utilisées comme la prothèse inversée dont les résultats sont excellents sur la douleur, avec une certaine amélioration de la mobilité, mais la durée de vie des implants reste plus limitée.

Il est donc préférable de traiter les arthroses centrées avant la survenue d’une rupture de coiffe  (tendons de l’épaule). La prise en charge chirurgicale que ce soit pour une arthroscopie ou l’implantation d’une prothèse d’épaule, doit être confiée à un chirurgien expérimenté.

RUPTURE DES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS

ANATOMIE

La coiffe des rotateurs de l'épaule est constituée de 4 muscles principaux et d’un muscle accessoire. Les muscles principaux sont le sus épineux, le sous épineux, le sous-scapulaire et le petit rond. Ces muscles naissent de l’omoplate et se prolongent par un tendon qui se termine sur la tête de l’humérus. Le muscle accessoire associé à la coiffe des rotateurs est le tendon du long biceps.

Lorsqu’on élève le bras, notamment sur le côté (Abduction), la tendance naturelle de la tête de l’humérus serait de monter en même temps que l’élévation du bras. Les muscles de la coiffe des rotateurs permettent de garder la tête abaissée et de la garder, en particulier, centrée en face de la cavité articulaire de l’omoplate, appelée cavité glénoïde.

Lors d’une rupture tendineuse, le centrage se fait moins bien, en dynamique la tête de l’humérus monte lors de l’élévation du bras et vient frotter sur la saillie osseuse de l’acromion (partie de l’omoplate) ce qui va encore venir aggraver la tendinopathie et la rupture tendineuse.

Il s’établit alors un cercle vicieux où la dynamique de l’épaule n’est plus satisfaisante et où le conflit (frottement avec l’acromion) va encore aggraver les lésions des tendons et aggraver le conflit dynamique.

Le plus souvent, cette rupture est dégénérative, c'est-à-dire qu’elle correspond à une usure progressive du tendon avec amincissement de ce tendon, allant jusqu’à la rupture. Ces ruptures dégénératives surviennent essentiellement après 50 – 55 ans. Elles intéressent le plus fréquemment le sus épineux et peuvent s’étendre en arrière vers le sous épineux ou en avant vers le sous-scapulaire.

Il existe une autre forme de rupture, qui est la rupture traumatique, qui survient en général sur des patients plus jeunes, autour de 40 ans voire avant, à la suite d’un traumatisme direct (chute sur l’épaule) ou indirect (chute avec réception sur la main ou le coude).

Les ruptures dégénératives sont retrouvées dans près de 40 % des cas, après 60 ans, sur des IRM systématiques.
 

CLINIQUE

La douleur est le principal symptôme, celle-ci est souvent d’origine mécanique, apparaissant lors de mouvements, pouvant persister au repos ou parfois même la nuit. Cette douleur peut gêner les gestes de la vie courante, comme se coiffer, s’habiller ou encore dormir sur son épaule. Cette douleur s’accompagne d’une diminution de la force et de la difficulté, voire de l’impossibilité de réaliser des mouvements répétitifs au dessus de l’horizontale, y compris des mouvements en force comme des mouvements sportifs.

On retrouve également parfois une diminution progressive des mobilités, à la fois en actif et en passif (mobilités réalisées lors de l’examen clinique ou de la rééducation). L’examen clinique, par des manœuvres très spécifiques, va rechercher une atteinte particulière d’un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs. Il va rechercher une atrophie musculaire correspondant déjà à une régression musculaire perceptible. Il va également apprécier les mobilités et rechercher les signes de rétraction capsulaire.

Les examens complémentaires systématiques sont : des radiographies standard de l’épaule comportant des examens de face, de face en rotation externe, en rotation interne et un profil de LAMY afin d’apprécier les particularités anatomiques de l’acromion.

Une échographie très dépendante de l’expérience du radiologue servira simplement d’examen de débrouillage et ne sera pas suffisante pour poser une indication opératoire.

Les examens nécessaires sont l’arthroscanner, ou encore l’IRM. Ces examens permettent de mesurer la taille de la rupture, son siège, sa rétraction, l’association à une pathologie du biceps, la dégénérescence graisseuse des muscles.

En effet, lors des ruptures des tendons de la coiffe des rotateurs, le muscle ne peut plus se contracter correctement car il n’a plus d’attache sur la tête de l’humérus et les fibres musculaires vont être progressivement remplacées par de la graisse. Lorsque l’infiltration graisseuse est peu importante, les capacités de récupération restent conservées. Lorsque l’infiltration graisseuse est très importante, même une excellente réparation ne donnera pas de bons résultats, car la graisse est incapable de se contracter à l’inverse des fibres musculaires.